To, že tlačíme na vakcináciu všetkých, je z imunologického hľadiska úplný nezmysel
Lenka Zlámalová, Echo (Štandard)
Od začiatku mal k téme covidu a zavádzaným opatreniam vlastný názor. Aj dnes sa líši od väčšiny a vie povedať prečo. Rozhovor s imunológom Jaroslavom Svobodom.
Na jeseň 2020 hovoril, že štát by sa mal sústrediť, aby pred nákazou covidom ochránil tých, ktorých čínsky vírus skutočne ohrozuje, teda rizikových ľudí. Apeloval, aby boli vytipovaní na základe veku a zdravotného stavu zdravotnými poisťovňami a predovšetkým praktickými lekármi. Vyzýval štát, aby sa zameral na ich ochranu a nedusil plošnými reštrikciami celú spoločnosť, keď väčšinu ľudí covid nijako vážne neohrozuje. Zdôrazňoval, aká zásadná je hlavne u rizikových včasná a dobre cielená liečba, a to na základe najnovších vedeckých poznatkov, ktoré sa nesmierne rýchlo vyvíjajú. Štát nikdy nebol schopný cielenej, presne mierenej ochrany kvôli organizačnej neschopnosti byrokracie pod vládou Andreja Babiša. Za ten čas, ktorý od nášho minulého rozhovoru uplynul, prišli vakcíny, monoklonálne protilátky, lieky na covid. Lekári majú v ruke obrovský arzenál, ako predchádzať vážnym následkom a úmrtiam na covid. Opäť ale siahajú predovšetkým pri očkovaní k plošnosti, ktorá je podľa zakladateľa českej imunológie Jaroslava Svobodu, ktorý dlhé roky prednáša na lekárskych fakultách Univerzity Karlovej a pôsobil aj v slávnom Pasteurovom ústave v Paríži, nebezpečná. „Každého by mal pred očkovaním prezrieť lekár, ktorý dobre pozná jeho zdravotný stav v minulosti a ktorý mu minimálne nechá zmerať aktuálne protikoronavírusové protilátky. V ideálnom prípade aj bunkovú imunitu. Vo Švédsku jej merania bežne platia zdravotné poisťovne.“
Čo sme sa za tie bezmála dva roky s covidom dozvedeli o ľudskej imunite?
Strašne veľa. Tak ako vírus HIV bol obrovským skokom v imunológii, keď sa zistilo množstvo nových vecí, ktoré sa do tej doby vôbec netušili. Rovnaký prípad je teraz covid.
Čo nám ukázal?
Prvá koronavírusová epidémia bol SARS v roku 2003. V Karolinska Institutet vo Švédsku nedávno publikovali štúdiu, ktorá ukazuje, že bunková imunita na tento veľmi nebezpečný koronavírus SARS pretrváva prinajmenšom sedemnásť rokov. To je maximum, čo šlo vzhľadom na časový odstup od tej epidémie zistiť. Možno je tá imunita oveľa dlhšia. To ukáže až čas.
Podľa viacerých výskumov zo sveta, vrátane tých, ktoré robí profesor Vojtěch Thon v Brne, to vyzerá, že u tohto súčasného koronavírusu SARS-CoV-2 je to úplne rovnaké. Zdá sa, že prirodzená bunková imunita tých, ktorí sa s covidom stretli, naozaj drží. Tá protilátková, samozrejme, klesá. Z toho sú ľudia vydesení. Že už nemajú protilátky. Lenže v organizme vznikajú pamäťové B-lymfocyty a T-lymfocyty. Tie „téčka“ sú nevyhnutné pre tie „béčka“. Niekedy tým „téčkam“ dôjde dych. Prvé protilátky, ktoré sa po stretnutí s vírusom tvoria, sú IgM. Potom sú IgG a posledné sú IgA, ktorých časť okrem iného chráni sliznice. Preto je tá slizničná imunita, ktorá sa vyvinie, zo všetkých imunít najslabšia.
Preto sú dnes skúmané aj vakcíny do nosa alebo v tabletách priamo do tráviaceho traktu, ktoré by u ohrozených ľudí posilňovali paralelne so systémovou vakcínou aj slizničnú imunitu. Preto má mnoho ľudí po covide pozitívny test PCR. Vôbec žiadnu chorobu pritom nemajú. Hovorí sa tomu kolonizácia alebo infestácia. Vírus sa na sliznici chytí. Je tam dva-tri dni. Človek to môže roznášať. Sám ale vôbec neochorie.
Hovoríte o tých, ktorí majú vybudovanú bunkovú imunitu z prekonania covidu, hoci bezpríznakového, ktoré si ani nemuseli všimnúť?
Alebo aj imunitu po vakcinácii. Títo ľudia vírus ďalej roznášajú bez toho, aby sami ochoreli. Práve preto, že majú vybudovanú systémovú imunitu. Dnes vieme, že ľudia, ktorí nikdy neboli v styku s týmto novým koronavírusom, majú T-lymfocyty, ktoré SARS-CoV-2 ničia. Vláda neustále mení stratégiu, ako sa majú očkovať ľudia, ktorí covid prekonali. Pravdepodobne ale u tých, ktorí ho prekonali, nie je potrebná už žiadna vakcína. V štúdiách zo sveta sa hovorí, že za šesť mesiacov po covide snáď jedna dávka. Ale zásadne vždy po stanovení protilátok. Keď má človek dostatok IgG protilátok, nie je potrebné sa očkovať.
Dá sa ľahko merať aj bunková imunita?
Vo Švédsku to bežne u každého hradí zdravotná poisťovňa. U nás to prepláca tiež. Ale iba keď to indikuje imunológ.
Aké náročné je vyšetrenie bunkovej imunity? Kto ho môže robiť? Ako dlho trvá?
Nie je nijako náročné. Môže ho urobiť každé laboratórium, ktoré na to má prístrojové vybavenie. Je to jednoduchá laboratórna sada, ktorá stanovuje gama interferón, ktorý sa uvoľní a týmto povie, aká je bunková imunita. Robí sa to z krvi. Rovnako ako test na protilátky.
Takže sa dá úplne u všetkých ľudí zmerať bunková imunita a budeme vedieť, kto je pred covidom chránený. Vezme sa im krv a laboratórium na druhý deň dodá výsledok?
Krv sa dá nabrať a rovno v laboratóriu urobiť test protilátok aj bunkovej imunity. Ideálne je testovať protilátky IgG aj IgM. Keby tam začínala nová reinfekcia, tak tie protilátky IgM (ukazujú akútnu infekciu) začnú ísť hore. Teraz mám jedného pacienta, ktorý to neprekonal, ale hrozne rýchlo mu vyleteli nahor protilátky IgM. Tie zostávajú maximálne päť dní a potom sa tvoria protilátky IgG. Tri týždne je polčas IgG. Potom pomaly klesajú. Ale je dôležité, že v organizme zostávajú tie pamäťové B-lymfocyty a T-lymfocyty. Tie okamžite zareagujú, pokiaľ sa človek znova s nákazou stretne. Keď vám klesnú protilátky, vôbec to neznamená, že nie ste proti covidu chránená.
Prečo hradí poisťovňa test bunkovej imunity len, keď ho napíše imunológ? Keby sa to hradilo plošne, presne vieme, kto má skutočne imunitu a je chránený.
Je to absurdné. Problém je, že to poisťovne nie sú ochotné hradiť.
Koľko test bunkovej imunity stojí?
Zhruba 100 až 120 eur. Keby to laboratóriá robili každý deň, tak máte druhý deň výsledok. Oni to, bohužiaľ, robia väčšinou len jeden alebo dva dni v týždni. Ten test je celkom jednoduchý. Stanovuje sa interferón (IGRA), to je ten cytokín, jedna z molekúl, ktorou sa dohovárajú biele krvinky medzi sebou. Zaujímavé je, že sa tak zároveň dohovárajú biele krvinky s nervovými bunkami a s bunkami endokrinného systému. Je to taký trojuholník, ktorý vždy udržuje stálosť vnútorného prostredia. Nie je to len otázka imunity, ale aj nervovej a psychiatrickej reaktivity. Interferóny patria do vrodenej imunity, ktorá bráni vírusom vo vstupe do organizmu. Avšak asi u desiatich percent ľudí sú koncentrácie interferónov veľmi nízke z vrodených alebo získaných dôvodov. Interferóny sa podieľajú okrem iného na takzvanej spoločnej obrane vírusov na sliznici, čo je jedným z dôvodov, prečo deti trpiace prakticky trvalými vírusovými infekciami sa menej často nakazia. Okrem toho, že majú málo receptorov ACE2, na ktoré sa nový koronavírus viaže, a majú naopak veľa takzvaných „panenských“, nezadaných T-lymfocytov, ktoré rýchlo vírus zlikvidujú.
Ak tomu správne rozumiem, tak by sme do druhého dňa za zhruba 100 eur mohli mať kompletný prehľad, ako na tom imunologicky sme?
Presne tak. Z imunologických dôvodov je ale strašne dôležité, aby sa pred každou vakcináciou, už pred tou vôbec prvou dávkou, stanovili protilátky. Vláda a ministerstvo zdravotníctva sa tomu veľmi bránia. Zrejme z ekonomických dôvodov. Poisťovne to asi nie sú ochotné hradiť. Nehľadiac na to, že pri stanovovaní protilátok by mohol klesnúť záujem o vakcíny. Ak sú protilátky skutočne vysoké, povedzme nad päťtisíc AU/ml, tak v žiadnom prípade neočkovať. Nehovorím, že neočkovať v budúcnosti. Ale vo chvíli, keď takto vysokú hodnotu nameriam, tak rozhodne neočkovať. Sú ľudia, u ktorých sa objaví aj titer protilátok okolo 80- až 100-tisíc AU/ml.
Poradcovia minulej českej vlády tvrdili, že nie je jasné, aká hladina protilátok chráni a ako dlho pretrvávajú. Argumentovali, že sa ich hladina v čase mení.
To je pravda, ale stále zostávajú pamäťové lymfocyty. Pred každou vakcináciou by jednoznačne mali byť stanovené protilátky. To je základné imunologické pravidlo. Nejde len o to, že očkovať ľudí, ktorí majú imunitu, je zbytočné. Keď sa vakcína aplikuje ľuďom, ktorí majú vysokú hladinu protilátok, tak vznikajú komplikácie. Často dosť vážne. Mechanizmus tých komplikácií nie je úplne jasný. Môžu to byť buď imunokomplexy, ktoré si sadajú do tkanív a vyvolajú tam zápal. Kdekoľvek v tele. Alebo vznikajú vaskulitídy. Zápaly malinkých ciev. Ďalšou komplikáciou sú antiidiotypové protilátky, teda protilátky proti protilátkam, ktoré sa viažu s miestom každej nepárnej generácie protilátok, ktoré sa viažu s vírusom, a preto priestorovo musia napodobňovať vírusový znak. Aj z nich môžu vznikať imunokomplexy, ktoré po usadení sa v tkanivách môžu vyvolať poškodzujúci zápal.
Spoločnosť by dnes pri súčasnej úrovni znalosti diagnostiky protilátok, bunkovej imunity, vakcín a liekov mohla covid zvládať bez akýchkoľvek reštrikcií a nemocnice by sa vôbec neplnili. Len dôsledne testovať imunitu. Vakcinovať tých, ktorí to potrebujú. A včas dať lieky tým, ktorí sa nakazia a patria k ohrozeným?
Mohla.
Dôslednými plošnými testami bunkovej imunity sme schopní povedať, kto je ohrozený a mal by sa očkovať. A kto má naopak imunitu a nenakazí sa. A keď áno, tak nebude mať žiadne vážne príznaky?
Určite áno. Všeobecne platí vo svete zásada, hoci to má každá krajina málinko inak, že očkovanie má indikovať ošetrujúci lekár, ktorý pozná zdravotný stav pacienta z minulosti. Vie, čo mu bolo. Aké má choroby. Urobiť minimálne test protilátok. Až potom môže zodpovedne povedať, či si človek môže alebo nemôže dať vakcínu. Ministerstvo zdravotníctva namiesto toho za jedinú kontraindikáciu očkovania berie alergiu na prvú dávku vakcíny. To je úplný nezmysel.
Keď niekto tvorí protilátky na iné choroby, bude ich rovnako intenzívne tvoriť aj na covid?
Väčšinou áno. Ten, kto všeobecne dobre netvorí protilátky, má po vakcinácii väčšinou komplikácie. Rovnako ich majú ľudia s vysokými hladinami protilátok. Ďalšia skupina, ktorá by sa rozhodne nemala očkovať, sú tí, ktorí majú imunologickú hyperreaktivitu. To znamená, že majú nejaké autoimunitné ochorenie. Napríklad systémový lupus erythematosus. Alebo ťažkú reumatoidnú artritídu. Títo ľudia vytvoria obrovský titer protilátok, ktorý vyvolá niekde v tele zápal. Tieto dve situácie sú jasná kontraindikácia. To sa tu vôbec neuznáva. Keď to lekár napíše ako kontraindikáciu, berú na to ohľad. Rovnako ale ten človek nemá papier na dve vakcíny, ktorý potrebuje na voľný pohyb v spoločnosti.
Čo robí s imunitou aktuálny variant omikron?
Je to ešte veľmi krátka doba od chvíle, keď bol koncom novembra prvýkrát lokalizovaný na hraniciach medzi Juhoafrickou republikou a Botswanou. Zatiaľ to vyzerá, že je výrazne infekčnejší ako delta, ale má oveľa miernejší priebeh. Na potvrdenie tých predpokladov ale ešte musíme počkať, chce to viac štúdií a dát. Trochu mi to pripomenulo príbeh s takzvanou ruskou chrípkou, ktorý sa vo vedeckej literatúre objavil len nedávno. V roku 1899, asi dvadsať rokov pred známou španielskou chrípkou, prebehla takzvaná ruská chrípka. Tie ťažké chrípky mávajú také dvadsaťročné cykly. Na svete na ňu umrelo vyše milióna ľudí. Bralo sa to ako chrípka. Šírilo sa to z východu. Rovnako ako pri španielskej chrípke sa aj tu našli ľudia pochovaní v ľade, u ktorých sa sekvenoval vírus. To sa dá u mŕtvych robiť aj po tridsiatich tisícoch rokoch. Rôzne vírusy môžete takto spätne skúmať. Pritom sa zistilo, že celá ruská chrípka nebola žiadna chrípka, ale koronavírus. Ten objav prišiel teraz, teda v dobe pandémie covidu. Takže tento koronavírus z roku 1899 je jeden z tých štyroch koronavírusov, ktoré tu s nami normálne žijú a nijako vážne nám neubližujú. Spôsobujú maximálne tak dva-tri dni nádchu, možno ľahkú teplotu. Je to ten istý koronavírus, ktorý sa adaptoval na človeka. A ľudská imunita sa adaptovala na neho. Určite tá vzájomná adaptácia netrvala 120 rokov. Mohla trvať rok dva. Problém je, že tu je strašne málo skutočných epidemiológov.
Vy ste ako jeden z prvých v Česku vlani presne popisovali, kto sú tí rizikoví ľudia, vážne ohrození covidom. Upozorňovali ste, že nadváha zohráva zásadnú úlohu pre všetky ďalšie rizikové faktory. Každá ďalšia vlna covidu to potvrdzovala. Ukázala sa tu za tú dobu ešte nejaká nová súvislosť?
Teraz sa objavila nová štúdia, ktorá priamo ukazuje, ako vírusy covidu napádajú priamo tukové bunky. Tá tuková bunka nie je vôbec pasívna. Väčšinou je endokrinne veľmi aktívna. Produkuje množstvo rôznych hormónov a ďalších látok. Zásadne to ovplyvňuje stav celého organizmu.
O tom, že covid je epidémia obéznych, sa z nejakých politicko-korektných dôvodov málo hovorí. Sú tí, ktorí sú rizikovo ohrození covidom práve kvôli obezite, podobne ohrození aj ďalšími chorobami? Covid sa nejako evolučne adaptuje. Až ale príde ďalšia choroba, tí ľudia budú znova medzi rizikovými.
Ten, kto je obézny, trpí metabolickým syndrómom. To je v podstate permanentný chronický zápal v tele. Aj arterioskleróza začína ako zápal cievy. V jednej štúdii dokonca vyšlo, že najviac rizikovou skupinou pri covide sú obézni muži, hypertonici, ktorí sú plešatí. Nevie sa, prečo je tam súvislosť práve s plešatosťou.
Už od začiatku bolo z údajov vidieť, že ženy sú covidom ohrozené výrazne menej ako muži. Potvrdzujú to aktuálne štúdie?
Áno. Vychádza to z toho, že ženský hormón estrogén zvyšuje imunitnú reaktivitu. Preto majú ženy až deväťkrát častejšie autoagresívne choroby. To je tá nadmerná imunita, keď vlastné biele krvinky napádajú organizmus. Ženy sa lepšie bránia, ale tá silná obrana sa môže otočiť proti telu. To by sa tiež malo brať do úvahy pri očkovaní.
Čo si z toho má vziať spoločnosť ako lekciu?
Mala by sa snažiť urobiť všetko pre to, aby sa zabránilo civilizačným chorobám, ktoré sa začínajú nadváhou. Potom je tu veľká lekcia dôvery. Bavil som sa s profesorom Jiřím Neuwirthom, ktorý pracuje vo Švédsku, prečo práve táto krajina so svojím liberálnym prístupom s minimom reštrikcií mala na počet obyvateľov jeden z najmenších počtov mŕtvych i hospitalizovaných v Európe. Upozorňoval, že obrovskú úlohu v tom zohral ich charizmatický epidemiológ Anders Tegnell. V epidemiológii pracuje takmer dvadsať rokov a ľudia mu dôverujú viac ako premiérovi. To by sme tu potrebovali. Takú figúru na čele epidemiológov. Tegnell od samého začiatku len odporúčal. Nič nenariaďoval. Žiadne plošné: všetci sa musia vakcinovať, všetci musia nosiť rúška.
A výsledkom je, že vo Švédsku sa dobrovoľne nechalo naočkovať viac ľudí ako v krajinách, kde vlády ľudí do očkovania tlačia a manipulujú.
Tegnell očkovanie odporúčal. Ale nenariaďoval. Zvolil ako predseda organizácie na vláde úplne nezávisle veľmi liberálny prístup na princípe vysvetlenia a odporúčania. Posledná štúdia teraz ukazuje, že vo Švédsku je z celej Európy najmenej nakazených, najmenej ľudí na JIS-kách [jednotkách intenzívnej starostlivosti, pozn. prekl.] a najmenej mŕtvych na počet obyvateľov. Je to, samozrejme, dané aj mentalitou. Švédi tie odporúčania berú vážne. Keď vám to ale bude hovoriť pani Svrčinová, tak je to iný príbeh. Ona sa nejakou autoritou a rešpektom nemôže s Tegnellom porovnávať.
Prichádza nová vláda. S ňou snáď aj nový hlavný hygienik. Čo je pri tom, čo dnes vieme o vakcínach a liekoch proti covidu, potrebné urobiť, aby neboli žiadne reštrikcie a ľudia nekončili v nemocniciach?
Po prvé, rozumne pristupovať k očkovaniu. Využívať jeho prednosti, ale nehrať sa na to, že je to cesta ku kolektívnej imunite a eradikácii vírusu. Nie je a ani nikdy nemala byť. Od začiatku bola vyvíjaná na zmiernenie príznakov covidu, na to, aby ľudia nekončili na jednotkách intenzívnej starostlivosti, a na to, aby zabránila úmrtiam. Vakcinácia neznižuje nákazlivosť očkovaných ľudí. Rovnako tak môžu vírus šíriť očkované aj neočkované deti, aj keď riziko ochorenia je u nich hlboko pod jedno percento. Je potrebné dať zásadný dôraz na včasnú liečbu. Zasahovať okamžite po zistení nákazy. Lieky už na to máme. Okamžite po pozitívnom PCR teste je potrebné nasadiť buď monoklonálne protilátky, ktoré ale bohužiaľ musí injekčne aplikovať zdravotník. Výrazne jednoduchšie je využiť úplne nové lieky molnupiravir alebo Paxlovid. Každý z nich je potrebné podať u každého dospelého pozitívneho okamžite po zistení príznakov. Pri dôslednom dodržiavaní týchto vecí nemôže byť prekročená kapacita JIS a ARO v nemocniciach. Napríklad Dánsko už 16. decembra zaregistrovalo molnupiravir na okamžité podávanie. Rovnako ako už predtým Francúzsko a Taliansko. Nová vláda by mala okamžite nasledovať a zariadiť, aby sa k týmto liekom každý okamžite dostal.
Jaroslav Svoboda (1952) Popredný český imunológ a internista, pochádza z lekárskej rodiny. Spolu s profesorkou Terezou Fučíkovou spoluzakladal v roku 1978 klinickú imunológiu. Absolvoval množstvo zahraničných stáží. V známom Pasteurovom ústave v Paríži sa ako jeden z prvých podieľal na výskume AIDS. Dnes prevádzkuje v Prahe vyhlásenú imunulogickú ordináciu.